טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
לכתובת דוא"ל זו ישלח האישור לאחר מילוי הטופס
המלצה לדחיית החיסון הכוללת את אבחנת הרופא, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו.
תפריט
תפריט