טופס בקשה והיתר החזקת כלב או חתול בפיקוח והשגחה - בתצפית בית

טופס בקשה והיתר – החזקת כלב או חתול בפיקוח והשגחה- בתצפית בית

בקשה להחזקת כלב או חתול בפיקוח והשגחה
לפי סעיף 4ב' לפקודת הכלבת

פרטי המבקש:

פרטים על המקום המבוקש להחזקה בפיקוח והשגחה

קבצים לצירוף

צילום תעודת זהות של המבקש/ת. אם הבקשה היא להחזקת בעל חיים במקום שאינו בהחזקת הבעלים, יש לצרף גם צילום תעודת הזהות של המחזיק במקום. (חובה) שדה חובה

רישיון להחזקת כלב

אישור לביצוע חיסוני כלבת

אם הבקשה היא להחזקת כלב או חתול בפיקוח במרפאה וטרינרית – תיעוד רפואי על קיום סיבה רפואית המצדיקה שלא להחזיקו במאורת בידוד.

צירוף הצהרת המחזיק בפועל של הכלב (במידה ואינך הבעלים)

הצהרות וסיום

הצהרות - בעל החיים שפרטיו כתובים לעיל (חובה) שדה חובה

לא נמצא במהלך שלושת החודשים שקדמו לנשיכה באזור שבהתאם למידע שנמסר לי מהרופא הווטרינר העירוני או מהרופא הווטרינר לא היה במגע עם בעל חיים שחשוד כנגוע בכלבת במהלך 45 הימים שקדמו למועד הנשיכה, למיטב ידיעתי

יש לסמן (חובה) שדה חובה

אני מתחייב לעמוד בכל הדרישות הקבועות בסעיפים 4ב' ו (16)ה(5) לפקודת הכלבת ובתנאי ההיתר להחזקת בעל החיים בבידוד במקום שאינו מאורת בידוד

יש לסמן

אני הבעלים של בעל החיים שפרטיו רשומים לעיל.

בעל החיים יוחזק על ידי (חובה) שדה חובה

בעל החיים יוחזק ב (חובה) שדה חובה

 

תאריך מילוי הטופס (חובה) שדה חובה

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא

שלח/י