טופס בקשה והיתר החזקת כלב או חתול בפיקוח והשגחה למי שאינו בעלי החיה

פרטי המבקש/ת
פרטי בעל החיים
 
 
 
 
 
 
פרטי המחזיק במקום 
יש לסמן (חובה) שדה חובה
קבצים מצורפים
הצהרה והתחייבות של המחזיק שאינו בעלים
אני החתום/ה מטה שפרטיו/ה מולאו בפרטי המבקש/ת מצהיר/ה ומתחייב/ת כלהלן :
 
הייתה הבקשה להחזיק בעל החיים בהיתר לפי סעיף (16)ה(2)לפקודת הכלבת – אני מתחייב/ת לעמוד בכח הדרישות הקבועות בסעיפים 4 ו(16-)ה(5) לפקודת הכלבת ובתנאי ההיתר להחזקת בעל החיים בבידוד במקום שאינו מאורת בידוד. הייתה הבקשה להחקת בעל החיים בהיתר לפי סעיף (16)ה(3) לפקודת הכלבת במרפאה וטרינרית –
יש לסמן (חובה) שדה חובה
 
Browser not supported